New York: Metro-North urspårning

[Harald]

En liten parentesfråga; Memot nämner införande av "confidential close call reporting system". Vad innebär det exakt?

Icke-bestraffande tillbudsrapportering.

----------------------------
Nja. Det står väl inget om bestraffningsfrihet?

'Konfidentiell tillbudsrapportering' skulle jag vilja ha det till. Med konfidentiell i meningen 'ej protokollförd', 'hemlig'.

mvh/spårsnoken

Om det ska vara någon mening med tillbudsrapportering så måste man ju registrera rapporterna. "Confidential" ska här väl snarare tydas så att man kan rapportera anonymt.

[daniel_s]

Det är ju sällan i en sån här verksamhet som det inte går att ta reda på vem som har rapporterat, på avvägar. Därför är det mindre lyckat att tala om "anonym" rapportering. Normalt sett brukar man fokusera på att systemet ska vara "icke-bestraffande", vilket inte är helt lätt att definiera, men i praktiken kan det innebära att man inrättar en policy som går ut på att uppmuntra rapportering av tillbud, kombinerat med någon form av försäkran att det är händelsen som är i fokus och inte personen. Det är även lämpligt att man inrättar en utredningsfunktion som är fristående från arbetsledningen och som överlämnar sina resultat till arbetsledningen först efter någon form av vetenskaplig analys. Detta antas borga för att ge en mer rättvis behandling, och en bättre utredning. Är det så att någon har begått allvarliga fel så kan man ändå bli bestraffad av arbetsledningen, men man undviker på detta sätt den omedelbara emotionella reaktion hos arbetsledningen som annars lätt kan uppstå, särskilt om lite besvärliga personer är inblandade, och som kan innebära att åtgärder vidtas som på längre sikt är direkt kontraproduktiva för rapporteringsviljan.

[Zill]

En liten parentesfråga; Memot nämner införande av "confidential close call reporting system". Vad innebär det exakt?

Att vem som helst, i synnerhet järnvägens anställda, kan anonymt rapportera "nära" olyckor - inklusive "nära" olyckor som kan leda till förlust av människoliv.

[Zill]

En liten parentesfråga; Memot nämner införande av "confidential close call reporting system". Vad innebär det exakt?

Icke-bestraffande tillbudsrapportering.

Precis. Du klarar svenska facktermer betydligt bättre än jag.

[Zill]

Det är ju sällan i en sån här verksamhet som det inte går att ta reda på vem som har rapporterat, på avvägar. Därför är det mindre lyckat att tala om "anonym" rapportering. Normalt sett brukar man fokusera på att systemet ska vara "icke-bestraffande", vilket inte är helt lätt att definiera, men i praktiken kan det innebära att man inrättar en policy som går ut på att uppmuntra rapportering av tillbud, kombinerat med någon form av försäkran att det är händelsen som är i fokus och inte personen. Det är även lämpligt att man inrättar en utredningsfunktion som är fristående från arbetsledningen och som överlämnar sina resultat till arbetsledningen först efter någon form av vetenskaplig analys. Detta antas borga för att ge en mer rättvis behandling, och en bättre utredning. Är det så att någon har begått allvarliga fel så kan man ändå bli bestraffad av arbetsledningen, men man undviker på detta sätt den omedelbara emotionella reaktion hos arbetsledningen som annars lätt kan uppstå, särskilt om lite besvärliga personer är inblandade, och som kan innebära att åtgärder vidtas som på längre sikt är direkt kontraproduktiva för rapporteringsviljan.

Kollektivtrafiken i USA betalar väl, men arbetsmiljön är ofta förgiftad (engelska toxic work environment).

Kollektivtrafikchefer uppfattas ofta som allt för villiga att avbryta (utan lön) (engelska suspend without pay) eller avskeda personal för mindre överträdelser av reglerna, och är inte intresserade av rapporter om potentiella eller verkliga säkerhetsproblem.

Jag vet inte om detta gäller vid Metro-North (eftersom jag jobbar 350 km söderut på regionplankontoret i Washington, inte i kollektivtrafiken).

[FLJ]

Ordet som väl bör eftersökas innan man rapporterar är väl "confidentiality". Inom amerikanska flyget finns sedan >20år en tredjeparts-
institution för att säkra anonymitet, så det är väl bara att prova inom ett annat kollektivtrafiksslag (som pendeltåg) också; (länk till NASA)
http://www.aopa.org/-/media/Files/AOPA/ ... rs_plt.pdf

...Section 91.25 of the Federal Aviation Regulations (14 CFR 91.25)
prohibits reports filed with NASA from being used for FAA enforcement
purposes. This report will not be made available to the FAA for civil
penalty or certificate actions for violations...

[Zill]

N.Y. Times: Federal Agency Orders Changes At Metro-North After Derailment

Five days after a fatal Metro-North Railroad derailment in the Bronx, the Federal Railroad Administration issued an emergency order on Friday requiring the railroad to have two people in place to operate trains at potentially precarious sites.

The directive to the Metropolitan Transportation Authority, which operates Metro-North, said the personnel requirement would remain until the railroad updated its signal system to better enforce speed limits.

The order calls on Metro-North to provide the railroad administration with a list of main track locations where maximum allowable speeds drop by more than 20 miles per hour. The railroad is to identify “appropriate modifications to its existing automatic train control system or other signal systems to enable adequate advance warning of and adherence to such speed restrictions,” the administration said.

“We must do everything we can to learn from this tragic crash and help prevent future derailments,” Anthony Foxx, the federal transportation secretary, said in a statement. “While we assist the National Transportation Safety Board in carrying out its investigation, this emergency order will help ensure that other Metro-North trains travel at appropriate, safe speeds.”

[Harald]

Det hedrar knappast FRA att de kommer med dessa krav efter en olycka. Det handlar ju om risker som är välkända och tekniska system för att motverka riskerna har funnits i många årtionden. Det tyder på slapp tillsyn.

[Zill]

Det hedrar knappast FRA att de kommer med dessa krav efter en olycka. Det handlar ju om risker som är välkända och tekniska system för att motverka riskerna har funnits i många årtionden. Det tyder på slapp tillsyn.

Precis!

FRA har ofta anklagats för att vara reaktionär (obs: amerikansk engelska, reactionary) i sin hantering av järnvägsolyckor, det blir ofta stränga PM och brev till järnvägchefer bara efter en större eller dödlig kollision eller urspårning.

Och FRA har mycket begränsad tillsynsmyndighet över "isolerade" linjer (inklusive de flesta tunnelbanor, spårvägar och liknande). Kongressen har diskuterat att expandera FRAs ansvar (eller ge liknande ansvar till Federal Transit Administration, FTA), men då måste nog kongressen komma med betydligt mera skattepengar till FRA eller FTA.

Fast Metro-North ägs av New York Metropolitan Transportaiton Authority, så anses den juridiskt vara en järnväg under USAs federala lagar (och CSX, med Norfolk-Southern och Canadian Pacific, har trafikeringstillstånd för godstrafik på Metro Norths banor).

EDIT: Amtrak trafikerar ju fjärrtåg på Metro-North Hudsonbanan mot Albany och vidare till Chicago och Toronto, och intensiv Acela och Northeast Direct trafik på New Havenbanan mot Providence och Boston.

[mamma Ulla]

Det verkar ha gjorts både en del tekniska åtgärder, och även mera utredande efter den här olyckan.

I samband med att spåret återställdes för trafik installerade man ett tekniskt system som tvingar ner tågets hastighet vid den aktuella kurvan. Om jag förstår New York Times rätt så har det gjorts mha hyttsignalsystemet, som annars enbart varnar för framförvarande tåg. Enligt en taleskvinna för MTA är det förarens ansvar att känna till hastighetsnedsättningar längs banan där han är auktoriserad att köra. Man ska nu också införa samma tvingande hastighetsnedsättningar vid ytterligare fyra farliga kurvor och fem broar, vilket beräknas vara klart i mars. Det visade sig också att förarövervakning fanns i loket, men inte i manövervagnen, som gick främst vid olyckan.

Det finns ett federalt krav att införa "positive train control" senast 2015. MTA har sagt att man har svårt att klara av det, inte minst pga prislappen på 900 miljoner dollar = drygt 6 miljarder kronor. Det verkar också som att man har avstått från att utföra diverse säkerhetshöjande åtgärder (såsom den nu införda hastighetssänkningen), eftersom det ändå snart kommer att ersättas av ett annat system.

Utredningarna har kommit fram till intressanta och uppseendeväckande saker. För det första har styrelsen varit omedveten om vilka säkerhetsåtgärder som verkligen hade införts. "Changes significant enough to have thwarted the crash, according to rail experts, were simple enough to have been completed within days. Others are so straightforward that some of the authority’s board members assumed they had been in place for years."

Sen har man tittat på vad som egentligen har utförts av de anställda. "every foreman investigated ... 'abused his position by engaging in nonwork related activities during business hours'". Dom var alltså ute på egna ärenden på arbetstid. I vissa fall hade man tagit firmabilen till Pennsylvania “apparently to buy cigarettes”, eller för att köpa fyrverkerier. Någon t.o.m. "'apparently aimlessly,' for over an hour during a supposed overtime period", flummat runt i bilen på övertid mao. Vidare: "a foreman filed for almost five days’ pay for work that took less than five hours to complete, in addition to 10 hours of travel time." Och en tidigare rapport från september "included tales of work days spent, in large part, at fast-food chains and a hardware store."

Man konstaterar därför att MTA saknar tillräcklig intern kontroll och “raised serious questions regarding the role of upper management in the utilization and oversight of these crews.”

Översatt till svenska förhållanden så tycker jag tyvärr att allt det här låter alltför bekant. Alltifrån ledningen som är omedveten om vad som görs eller ej, tekniska åtgärder som är enkla att införa men aldrig blir gjorda, till anställda som missbrukar sin arbetstid för privata syften.

http://www.nytimes.com/2013/12/16/nyreg ... l?src=recg
http://www.nytimes.com/2013/12/16/opini ... l?src=recg
http://www.nytimes.com/2013/12/19/nyreg ... l?src=recg

[M_M]

Sen har man tittat på vad som egentligen har utförts av de anställda. "every foreman investigated ... 'abused his position by engaging in nonwork related activities during business hours'". Dom var alltså ute på egna ärenden på arbetstid. I vissa fall hade man tagit firmabilen till Pennsylvania “apparently to buy cigarettes”, eller för att köpa fyrverkerier. Någon t.o.m. "'apparently aimlessly,' for over an hour during a supposed overtime period", flummat runt i bilen på övertid mao. Vidare: "a foreman filed for almost five days’ pay for work that took less than five hours to complete, in addition to 10 hours of travel time." Och en tidigare rapport från september "included tales of work days spent, in large part, at fast-food chains and a hardware store."

Det där låter väl som typ rätt många arbetsplatser?

Jag brukar tjata om att det är en bra idé att läsa den här boken, och jag tjatar om det igen: Läs!
http://www.unt.se/kultur/det-meningslos ... 03128.aspx

[Zill]

Det hedrar knappast FRA att de kommer med dessa krav efter en olycka. Det handlar ju om risker som är välkända och tekniska system för att motverka riskerna har funnits i många årtionden. Det tyder på slapp tillsyn.

N.Y. Times: Report Finds Punctuality Trumps Safety at Metro-North

The Metro-North Railroad has fallen prey to a “deficient safety culture” that prizes on-time performance at the expense of protecting riders and workers, according to a blistering federal review that was ordered after a spate of rail disasters.

The review, from the Federal Railroad Administration, found that the commuter railroad’s operations control center pressured workers “to rush when responding to signal failures,” and that workers struggled to secure the track time needed to perform essential repairs.

Even policies as pedestrian as the use of cellphones have created dangers: Amid confusion about the rules, cellphone use is “commonplace and accepted” among track workers on the job.

The inquiry, known as Operation Deep Dive, was prompted by the fatal derailment on Dec. 1 of a Hudson line train in the Bronx; it killed four passengers and injured more than 70 others. But the scope of the analysis was far-reaching — no passenger railroad has ever been the subject of such an investigation of its safety culture — and its conclusions were withering for a system that was, less than a year ago, considered one of the nation’s most dependable.

[Zill]

lohud.com (The Journal News): Metro-North needs better safety culture, panel says

Metro-North Railroad needs a stronger safety culture, and suffers from tension between departments as crews who maintain the tracks vie for track time with those who keep the trains running, a panel of transportation experts concluded in a report released Wednesday.

"This potentially adversarial relationship must be effectively managed," reads the report from the "Blue Ribbon Panel" appointed in August 2013.

The report makes 29 recommendations for improving safety at Metro-North, Long Island Rail Road and on New York City's subways and buses, all operations of the Metropolitan Transportation Authority.

While all of the agencies saw tensions between the maintenance and operations divisions, it is "magnified" at Metro-North, the panel concluded.

"The balance appears to have tipped too far, perhaps because on-time performance had always been the key measure of (Metro-North) improvement since the MTA takeover," the report says. The takeover occurred in 1983.