Haverikommisionen - brand i Rinkeby - rapport idag

[M_M]

http://www.havkom.se/

http://www.havkom.se/virtupload/news/RJ2009_10.pdf

[Bobjörk]

Mycket intressant läsning.

[Robban Ftm]

Jasså den kom som en julklapp hehe det var ju intressant att dom 232 sidorma i remissen blev 277 sidor, även jag tycker det ska bli kul att läsa igenom vad som står i den färdiga rapporten.

/R

[ragge]

Har några faktiska åtgärder ännu vidtagits på fordonen eller banmatningen?

Det verkar ju som delar av LA1 behöver bytas ut eller byggas om, t ex.

Man får tydligen inte trycka på Å lika friskt längre, vilket kanske hade förhindrat just den här branden, men i övrigt så är väl det mest en åtgärd som minskar risken för brand en del, inte eliminerar den.

/ragge s

[Lars Stegenius]

Har några faktiska åtgärder ännu vidtagits på fordonen eller banmatningen?

Det verkar ju som delar av LA1 behöver bytas ut eller byggas om, t ex.

Man får tydligen inte trycka på Å lika friskt längre, vilket kanske hade förhindrat just den här branden, men i övrigt så är väl det mest en åtgärd som minskar risken för brand en del, inte eliminerar den.

/ragge s

Jodå, det gjordes en ombyggnad av LA1-lådan. Enkelt uttryckt byggdes en tidreläkrets in med uppgift att mäta onormalt snabb urladdning av lnjekondensatorn, ett tecken på kortslutning, Om urladdningen går för fort slås linjebrytaren ur och kan inte återställas med Å-knappen.

Och nu har det tydligen kommit modifieringar i elektroniken men om det har med branden att göra har jag ingen aning om. I så fall har det tagit väldigt lång tid att modifiera kretsarna.

//Lars S

[ragge]

Jodå, det gjordes en ombyggnad av LA1-lådan. Enkelt uttryckt byggdes en tidreläkrets in med uppgift att mäta onormalt snabb urladdning av lnjekondensatorn, ett tecken på kortslutning, Om urladdningen går för fort slås linjebrytaren ur och kan inte återställas med Å-knappen.

Ok, det löser väl just problemet om det blir kortis och att man inte råkar koppla in den igen med Å, men inte lär väl alla fall av överslag i lådan som de hade hittat bero på kortis? Det var ju också varmgång på vissa delar, bortbrända överslagshorn, defekta isoleringsskivor, tveksamt om brytaren verkligen klarade de strömmar man använder den för, med mera. Kort sagt så låter det som man borde byta brytare till en annan, gärna isolerad, typ. Jag vet dock själv att det är svårt att hitta inte allt för skrymmande brytare för lite högre strömmar och högre spänningar likström. De flesta av de mindre produkterna på marknaden är ju dessutom specat för högst 690 V, så egentligen ska de ju inte användas för 750 volt (och några snäpp högre spänning uppenbarligen när man har generatorverkan, ej kan leda bort all ström i strömskenan, och har ej fungerande bromsmotstånd.)

Kabeln till förladdningskontaktorn alldeles för klen för att inte vara separat avsäkrad.

Jag tycker det är direkt olustigt att man kört omkring med saker som det sprakar lite godtyckligt i ibland, med människor i massor, inne i tunnlar. Jag hoppas att läget är bättre nu ä det var då.

Och nu har det tydligen kommit modifieringar i elektroniken men om det har med branden att göra har jag ingen aning om. I så fall har det tagit väldigt lång tid att modifiera kretsarna.

Intressant, jag undrar vad man gjort.

Jag vet inte hur mycket SL gjort på eget bevåg, men om de inväntade arbete som görs i samband rapporten (som tagit drygt 4,5 år!) så kan det ju vara därför som man inte gjort modifieringar förrän nu.

//Lars S

[daniel_s]

Ragge, var du ute och åkte T-bana 1951? Eller vem kan ha gjort det här på hyttväggen i en C1/C2

[Lars Stegenius]

Jodå, det gjordes en ombyggnad av LA1-lådan. Enkelt uttryckt byggdes en tidreläkrets in med uppgift att mäta onormalt snabb urladdning av lnjekondensatorn, ett tecken på kortslutning, Om urladdningen går för fort slås linjebrytaren ur och kan inte återställas med Å-knappen.

Ok, det löser väl just problemet om det blir kortis och att man inte råkar koppla in den igen med Å, men inte lär väl alla fall av överslag i lådan som de hade hittat bero på kortis? Det var ju också varmgång på vissa delar, bortbrända överslagshorn, defekta isoleringsskivor, tveksamt om brytaren verkligen klarade de strömmar man använder den för, med mera. Kort sagt så låter det som man borde byta brytare till en annan, gärna isolerad, typ. Jag vet dock själv att det är svårt att hitta inte allt för skrymmande brytare för lite högre strömmar och högre spänningar likström. De flesta av de mindre produkterna på marknaden är ju dessutom specat för högst 690 V, så egentligen ska de ju inte användas för 750 volt (och några snäpp högre spänning uppenbarligen när man har generatorverkan, ej kan leda bort all ström i strömskenan, och har ej fungerande bromsmotstånd.)

Kabeln till förladdningskontaktorn alldeles för klen för att inte vara separat avsäkrad.

Jag tycker det är direkt olustigt att man kört omkring med saker som det sprakar lite godtyckligt i ibland, med människor i massor, inne i tunnlar. Jag hoppas att läget är bättre nu ä det var då.

Och nu har det tydligen kommit modifieringar i elektroniken men om det har med branden att göra har jag ingen aning om. I så fall har det tagit väldigt lång tid att modifiera kretsarna.

Intressant, jag undrar vad man gjort.

Jag vet inte hur mycket SL gjort på eget bevåg, men om de inväntade arbete som görs i samband rapporten (som tagit drygt 4,5 år!) så kan det ju vara därför som man inte gjort modifieringar förrän nu.

//Lars S

Givetvis hade en omkonstruktion av LA1-lådan varit den bästa lösningen. Den är för trångt byggd med jordade delar väl nära ojordade. När man till slut serieombyggde vagnarna lär man ha hittat ett antal lådor det varit överslag i utan att det lett till brand.

Men till slut handlade det nog om hur mycket pengar SL var beredda på att satsa på en ombyggnad. Money rules, as always.

//Lars S

[Robban Ftm]

daniel_s haha nja det ser ju ut som en annan Ragge som varit där, hehe det verkar som hyttintrång fanns även på gamla goda tiden, det ser ju ut som hytten på en gammal C2:a brevid det vänstra dörrknappsskåpet.
/R

[Harald]

daniel_s haha nja det ser ju ut som en annan Ragge som varit där, hehe det verkar som hyttintrång fanns även på gamla goda tiden, det ser ju ut som hytten på en gammal C2:a brevid det vänstra dörrknappsskåpet.
/R

Det behövdes inget intrång. Hyttdörren kunde låsas mot förarutrymmet så att resten av hytten blev tillgänglig för trafikanter. Detta tillämpades i början, men upphörde efter ett tag. Kanske den på fotot dokumenterade episoden bidrog till detta.

[Robban Ftm]

Åhåå jag nu minns jag, jag tänkte fel där, minns ju att alla C3:or hade så å det lilla "hångelsätet" utanför

[ragge]

Givetvis hade en omkonstruktion av LA1-lådan varit den bästa lösningen. Den är för trångt byggd med jordade delar väl nära ojordade. När man till slut serieombyggde vagnarna lär man ha hittat ett antal lådor det varit överslag i utan att det lett till brand.

Men till slut handlade det nog om hur mycket pengar SL var beredda på att satsa på en ombyggnad. Money rules, as always.

//Lars S

Ja, fast det har ju hänt ofta, och händer troligen titt och tätt!

Kolla i rapporten, http://www.havkom.se/virtupload/news/RJ2009_10.pdf, punkt "2.8 Händelser efter Rinkebybranden", där man följt upp 7 till liknande incidenter.

Under "8.6 Genomfört kontrollprogram C14/C15" där man kollat 41 vagnpar, framför allt tabell 5. Av de punkter man sökte efter så hittade man 20-30 st vardera av 4 olika felinstallationer, men vad värre är upp till 8 vardera av 4 olika rester från tidigare överslag, och ytterligare upp till 8 av 4 andra brister.

Det låter väldigt allvarligt, i mina öron, eftersom överslag i den där lådan i kombination med att banmatningen inte utlöser som i fallet i Rinkeby kan orsaka kraftig brand och kraftig rökutveckling, nere i tunnelsystemet...

/ragge s

[ragge]

Ragge, var du ute och åkte T-bana 1951? Eller vem kan ha gjort det här på hyttväggen i en C1/C2

Nä men - se där! Ja visst!

Som synes av XY-diagramet gjordes ett tappert försök att genomföra en snabbkurs i bromskurvor etc.

Många TUB-relaterade ämnen avhandlades. Det skapades t ex en lista över vulgära ord som var vanligt förekommande i kl-tt-r (syns faktiskt längst upp). Dock kunde ingen därvarande nörd förklara varför just de var extra populära. Andra förslag som uppkom, som "kontaktor", "induktans" med flera, har märkligt nog än idag inte fått fäste.

Det verkar som någon har försökt sudda utan att blöta svampen först. Har vederbörande aldrig gått i plugget, undrar man?

Men vem som har skrivit "Ragge" på dörren har jag ingen aning om! Det är säkert Ragge T, den filuren, han har ju satt sin prägel på TUB:en under många decennier, kanske var det så här det började!

/ragge s

(Fast egentligen så var det 1951 ännu åtskilliga år kvar tills just jag skulle börja besvära världen med mina olika uttrycksformer, som t ex inlägg i diverse forum.)

[ragge]

daniel_s haha nja det ser ju ut som en annan Ragge som varit där, hehe det verkar som hyttintrång fanns även på gamla goda tiden, det ser ju ut som hytten på en gammal C2:a brevid det vänstra dörrknappsskåpet.
/R

Det behövdes inget intrång. Hyttdörren kunde låsas mot förarutrymmet så att resten av hytten blev tillgänglig för trafikanter. Detta tillämpades i början, men upphörde efter ett tag. Kanske den på fotot dokumenterade episoden bidrog till detta.

Ja, fast en dörr som stod öppen så hade väl fortfarande samma sida mot trafikanterna?

Men är det verkligen insidan av hytten på en C1/C2? Jag får inte ihop det - dörren ska väl då ha gångjärnen till höger i bild samt öppnas inåt, dvs mot kameran (för att kunna svängas upp och skärma av hytten som ju är till höger), men det går ju inte för på vänstra sidan i "dörrfodret" sitter ju en utbuktande grej. Jag vet dock inte vad det annars skulle kunna vara.

/ragge s

[daniel_s]

Men är det verkligen insidan av hytten på en C1/C2? Jag får inte ihop det - dörren ska väl då ha gångjärnen till höger i bild samt öppnas inåt, dvs mot kameran (för att kunna svängas upp och skärma av hytten som ju är till höger), men det går ju inte för på vänstra sidan i "dörrfodret" sitter ju en utbuktande grej. Jag vet dock inte vad det annars skulle kunna vara.

Det du ser till vänster är den (i "körriktningen") högra dörrmanövertavlan för tågvakten, och till höger är mycket riktigt dörrfodret. Den utbuktande grejen med snedställd vinkel är för att dörrens låskolv ska åka in snyggt när man smäller igen dörren.



Dörrmanövertavla för höger sida

[Harald]

Den här bilden kanske gör det tydligare. Hytterna till vänster har dörrarna ställda i läge för bemannad hytt, de till höger är ställda för obemannad hytt.

[ragge]

Ah, tack Daniel och Harald!

Jag trodde det var själva dörren som det var kl-ttr- på, alltså insidan av den, men jag inser nu att det är väggen bakom sätena till höger i hytten!

(Jag inser också nu att det saknas låsvred och handtag för att det skulle kunna vara en dörr. Jag fick heller inte ihop det med låsblecket som Daniel nämnde, men tänkte att det kanske hörde till frontdörren då, för att kunna ställa upp den i öppet läge.)

Jag tackar särskilt för den eminenta demonstrationen med ett autentiskt dörrmanövertavleskåp - så klart har Daniel ett sådant att lite snabbt illustrera med!

God fortsättning alla! Må inga undermåliga LA1-lådor i C14/C15 komma er nära när spänningen är på!

/ragge s

[Bandit]

Det har naturligtivs gjorts många förändringar sedan branden, man har inte väntat på SHK:s rapport.
Utan att gå in på allt för detaljerade saker kan man nämna följande åtgärder.

AL1 lådan är aningen ombyggd, bla är linjebrytaren flyttad lite så att man fått bättre avstånd mellan spänningsförande delar och chassit på lådan. Men man håller även på att ta fram en helt ny AL1 låda.
Vidare så har man (som redan nämts) byggt in ett sekvensskydd, vilket bör förhindra att ett liknande händelseförlopp sker igen.

Man har satsat stora resureser på felsökning av vagnarna när de kommer in med något fel, i stället för som tidigare kanske bara byta den uppenbart trasiga komponenten har man nu sökt efter anledningen till varför komponenten gått sönder.

Sammantaget har det gjort att felutfallet på C14/15 nu är betydligt mindre än för ca 4 år sedan när vagnarna började tursättas igen efter branden. (Det rådde ett generellt körförbud på alla C14/15 under ganska lång tid efter branden, men detta förbud hävdes senare, delvis pga att sekvensskyddet byggts in.)

I övrigt har man infört ett par restriktioner för hur C14/15 får tursättas och vad som krävs för att föraren ska få trycka Å.
Vad det gäller tursättning så får man inte tursätta korta tåg, dvs det måste vara 8 vagnar. Detta pga att om ett vagnpar"dör" så ska det finnas tillräckligt många friska vagnar kvar i tåget för att säkert köra vidare tills man antingen får tillstånd att trycka Å eller tills tåget är taget till depå för felsökning.

Vad det gäller Å-tryckning så får föraren bara trycka Å en gång under en 3-timmars period om man inte gått igenom tågets alla FISer och konstaterat att inga allvarliga felkoder finns. Denna kontroll görs av speciella kontrollanter i Akalla och Hjulsta. Om kontrollanterna upptäcker att det finns felkoder har de en lista med vilka koder som är ok och vilka som betyder att tåget omedelbart måste tas ur trafik. I tveksamma fall ringer de till "vagnmästaren" i depån som tar det slutgiltiga beslutet.

Som sagt, det var lite av vad som gjorts sedan den 16 maj 2005.

[ragge]

Det har naturligtivs gjorts många förändringar sedan branden, man har inte väntat på SHK:s rapport.
Utan att gå in på allt för detaljerade saker kan man nämna följande åtgärder.

AL1 lådan är aningen ombyggd, bla är linjebrytaren flyttad lite så att man fått bättre avstånd mellan spänningsförande delar och chassit på lådan. Men man håller även på att ta fram en helt ny AL1 låda.
Vidare så har man (som redan nämts) byggt in ett sekvensskydd, vilket bör förhindra att ett liknande händelseförlopp sker igen.

Man har satsat stora resureser på felsökning av vagnarna när de kommer in med något fel, i stället för som tidigare kanske bara byta den uppenbart trasiga komponenten har man nu sökt efter anledningen till varför komponenten gått sönder.

Sammantaget har det gjort att felutfallet på C14/15 nu är betydligt mindre än för ca 4 år sedan när vagnarna började tursättas igen efter branden. (Det rådde ett generellt körförbud på alla C14/15 under ganska lång tid efter branden, men detta förbud hävdes senare, delvis pga att sekvensskyddet byggts in.)

I övrigt har man infört ett par restriktioner för hur C14/15 får tursättas och vad som krävs för att föraren ska få trycka Å.
Vad det gäller tursättning så får man inte tursätta korta tåg, dvs det måste vara 8 vagnar. Detta pga att om ett vagnpar"dör" så ska det finnas tillräckligt många friska vagnar kvar i tåget för att säkert köra vidare tills man antingen får tillstånd att trycka Å eller tills tåget är taget till depå för felsökning.

Vad det gäller Å-tryckning så får föraren bara trycka Å en gång under en 3-timmars period om man inte gått igenom tågets alla FISer och konstaterat att inga allvarliga felkoder finns. Denna kontroll görs av speciella kontrollanter i Akalla och Hjulsta. Om kontrollanterna upptäcker att det finns felkoder har de en lista med vilka koder som är ok och vilka som betyder att tåget omedelbart måste tas ur trafik. I tveksamma fall ringer de till "vagnmästaren" i depån som tar det slutgiltiga beslutet.

Som sagt, det var lite av vad som gjorts sedan den 16 maj 2005.

Ok, då har man ju verkligen tagit både de tekniska och de handhavandemässiga/organisatoriska (trycka-på-Å-vanan, inte felsöka vagnarna) problemen på allvar och försökt åtgärda problemen. Det var trevligt att höra!

Jag antar att man även åtgärdat de oklara ansvaren som också nämndes i rapporten.

Funkade detta innan man började lägga ut delar av tunnelbaneriet på entrepenad, alltså följde man upp fel ordentligt när man gjorde allt i egen regi? I så fall torde ju det hela bero på att man inte gjorde en genomarbetat ansvarsfördelning i samband med att man började köpa tjänsterna av andra bolag. Det är ju i så fall ett ganska flagrant exempel på hur det kan gå om man inte gör rätt när man lägger ut saker på entrepenad (vare sig det är offentliga eller privata saker som läggs ut). Om det faktiskt funkade lika illa innan är det nog istället ett exempel på något annat, men bland annat att säkerhetsarbetet inte var fullgott ens innan.

En liten följdfråga: De speciella kontrollanterna i Akalla och Hjulsta - fanns de där redan innan detta började, eller är de ditplacerade endast pga C14/C15-problemen?

/ragge s

[daniel_s]

Funkade detta innan man började lägga ut delar av tunnelbaneriet på entrepenad, alltså följde man upp fel ordentligt när man gjorde allt i egen regi? I så fall torde ju det hela bero på att man inte gjorde en genomarbetat ansvarsfördelning i samband med att man började köpa tjänsterna av andra bolag. Det är ju i så fall ett ganska flagrant exempel på hur det kan gå om man inte gör rätt när man lägger ut saker på entrepenad (vare sig det är offentliga eller privata saker som läggs ut). Om det faktiskt funkade lika illa innan är det nog istället ett exempel på något annat, men bland annat att säkerhetsarbetet inte var fullgott ens innan.

Det är klart att man i en eller annan bemärkelse alltid har ägnat sig åt uppföljning av fel. Det är inget nytt, och inget speciellt konstigt heller. Men bolagisering, upphandling och privatisering har helt klart gjort det mycket svårare. Det går åt massor av dokument, kommunikation och andra transaktioner för att hjälpligt klara av det som personalen tidigare höll reda på alldeles utmärkt med hjälp av gott intresse, små anteckningsböcker och maskinskrivna PM. Med den metoden lyckades man exempelvis förvandla de ursprungligen rejält felbenägna A24 till en tämligen pålitlig vagntyp som gick i nästan 50 år!

Vi kan säga så här: Upphandlingar och privatiseringar har inte tillkommit för att öka trafiksäkerheten; de är uppfunna av ekonomer för att göra kortsiktiga poänger. Regelverket var under en ganska lång tid hela tiden "steget efter" företagens påhitt, och företagen låg i sin tur hela tiden steget efter med att tillämpa regelverket. Oftast var nog säkerhetsarbetet rätt bra i praktiken, men bristfälligt beskrivet och ett mysterium för ledningen. Med det sistnämnda menar jag inte nödvändigtvis att man hade dålig koll, men man blir väl oftast inte företagsledare för att man har en brinnande passion för föreskrifter.

Ett "fullgott" säkerhetsarbete är nog svårt att hitta exempel på under 90-talet eller tidigare, åtminstone så länge man vill att all initiativkraft utgår från ledningen och samtidigt bara vill acceptera byråkratiska lösningar. Den som vill hitta tecken på att det var bättre förr, sett med dagens mått, kommer inte att ha det lätt. Bidragande är förstås att man inte höll på med exakt samma saker förr, som man gör nu, och inte helt hade samma sorts problem, så det är inte allt som går att jämföra.

En liten följdfråga: De speciella kontrollanterna i Akalla och Hjulsta - fanns de där redan innan detta började, eller är de ditplacerade endast pga C14/C15-problemen?

Det senare.