Många känner redan till det - Statens haverikommission äntligen har publicerat utredningen om olyckan på Saltsjöbanan för ett och ett halvt år sedan. PDF-dokumentet (RJ 2014:03) finns tillgängligt via myndighetens webbplats.
Med spårdisposition, obemannad trafikledning och utan ATC på banan kom tågsättet att braka in i först stoppbocken och därefter bostadshuset med en initial hastighet av 80 kilometer i timmen. Rapporten innehåller en graf från färdskrivaren från tågets bakre "ledarhytt", som visar hur retardationen vid smällen från denna höga hastighet till noll gick på
tre sekunder! Pådraget hade gett maximal traktion från första stund. Utredarna har experimenterat med full driftsbroms från den lägre hastigheten av 50 kilometer i timmen för jämförelsens skull, och har kunnat konstatera att inbromsningen blir avsevärt mildare med flackare bromskurva gentemot den smäll den stackars städerskan fick uppleva ombord under skräcknatten.
Vissa säkerhetsvidriga åtgärder för att hindra bromsarna från att frysa fast efter uppställning utomhus denna vinterdag i januari 2013, inklusive ett så kallat bromsblock på en av pedalerna till dödmansgreppet, från nattjänstgörande rangerare var den direkta orsaken till katastrofen. Att banboken också var luddig beträffande hur växlarna skulle ligga vid Neglinge bidrog till att tåget kunde rusa iväg utan förare med bostadshuset som slutlig destination. Växlarna låg för övrigt som de låg som ett sätt att underlätta för första trafiktåg ut.
Någon STÖLD var det inte fråga om! Fick sig Trafikförvaltningens "kommunikatör" den rejäla avhyvling hon förtjänade?
Varför kunde då det här hända?
1) Den så kallade bromslossanläggningen vid spår 3 var ur funktion. Den hade felanmälts av verkstadschefen före kraschen utan att Arriva gjort något åt saken. Man "trodde" att Trafikförvaltningen ägde frågan och därför skulle laga felet, men underlät att skicka anmälan vidare dit. Först efter olyckan lagades den. Då skedde det snabbt.
2) Det fanns med all säkerhet informella arbetsmetoder som personalen på plats visste var otillåtna, men som ändå användes. Varför?
Och här kommer vi till det vidrigaste - kan det vara så att principen med beställare-utförare och kontraktsreglerna för de sistnämnda inom SL-trafiken har bidragit till katastrofen? Kan ekonomism i slutänden leda till det som skedde? Haverikommissionen berör frågan lite flyktigt under punkt 4.2 i rapporten: "Fastfrusna bromsblock kan bli tidsödande att avhjälpa, vilket kan medföra att det inte går att få ut alla fordon i trafik enligt gällande krav från beställaren, vilket i sin tur kan medföra kostnader för järnvägsföretaget. Det finns således ett naturligt ekonomiskt incitament för att säkerställa att fordon kan sättas in i trafik enligt plan."
Förresten skulle det vara av stort intresse att få ta del av priset på de kostnader som katastrofen förde med sig, i första hand mätt i pengar. Vems budget har belastats med vad?
